Riunione Adriatica di Sicurtà - Polizza contro danni del fuoco - Pavia - 1858
Pag. 3, in parte manoscritte.
Lingua italiana.
Presente bollo 5 KR, corone. All'epoca Pavia apparteneva al Regno Lombardo Veneto dipendente dall'Impero Austriaco.
Condizioni generali molto buone.